I.
PENGKAJIAN
A. Pemeriksaan Fisik
1. Monitor
Keadaan Umum Ibu
-
Jam I : tiap 15 menit, jam II tiap 30 menit
-
24 jam I : tiap 4 jam
-
Setelah 24 jam :
tiap 8 jam
2. Monitor
Tanda-tanda Vital
3. Payudara
Produksi
kolustrum 48 jam pertama.
4. Uterus
Konsistensi
dan tonus, posisi tinggi dan ukuran.
5. Insisi
SC
Balutan
dan insisi, drainase, edema, dan perubahan warna.
6. Kandung
Kemih dan Output Urine
Pola
berkemih, jumlah distensi, dan nyeri.
7. Bowel
Pergerakan
usus, hemoroid dan bising usus.
8. Lochea
Tipe,
jumlah, bau dan adanya gumpalan.
9. Perineum
Episiotomi,
laserasi dan hemoroid, memar, hematoma, edema, discharge dan approximation.
Kemerahan menandakan infeksi.
10. Ekstremitas
Tanda
Homan, periksa redness, tenderness, warna.
11. Diagnostik
Jumlah
darah lengkap, urinalisis.
B. Perubahan Psikologis
1. Peran
Ibu meliputi :
Kondisi
Ibu, kondisi bayi, faktor sosial-ekonomi, faktor keluarga, usia ibu, konflik
peran.
2. Baby
Blues:
Mulai
terjadinya, adakah anxietas, marah, respon depresi dan psikosis.
3. Perubahan
Psikologis
a.
Perubahan peran, sebagai orang tua.
b.
Attachment yang mempengaruhi dari faktor ibu,
ayah dan bayi.
c.
Baby Blues merupakan gangguan perasaan yang
menetap, biasanya pada hari III dimungkinkan karena turunnya hormon estrogen
dan pergeseran yang mempengaruhi emosi ibu.
4. Faktor-faktor
Risiko
a. Duerdistensi
uterus
b. Persalinan
yang lama
c. Episiotomi/laserasi
d. Ruptur
membran prematur
e. Kala
II persalinan
f. Plasenta
tertahan
g. Breast
feeding
II.
PEMERIKSAAN KEPERAWATAN
1.
Gangguan integritas jaringan b.d. episiotomi,
laserasi.
2.
Gangguan rasa nyaman nyeri b.d. episiotomi.
3.
Resiko tinggi infeksi b.d. gangguan
integritas kulit.
4.
Gangguan pola tidur b.d. ketidaknyamanan
fisik, kebutuhan minum anak.
5.
Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d. peningkatan kebutuhan untuk menyusui.
6.
Resiko tinggi konstipasi b.d. ketidaknyamanan
perineal dan peristaltik yang lemah.
7.
Resiko tinggi gangguan eliminasi urine:
retensi urine b.d. edema pemeal, trauma perineal.
8.
Resiko tinggi kekurangan volume cairan dan
elektrolit b.d. kehilangan darah, penurunan intake oral.
9.
Cemas b.d. kurangnya pengetahuan tentang
perawatan bayi/ibu, kondisi bayi/ibu.
10.
Resiko tinggi perubahan ikatan/peran b.d.
konflik tentang bayinya.
III.
RENCANA KEPERAWATAN
1.
Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d. episiotomi,
laserasi.
Tujuan:
Ø Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam nyeri berkurang.
Ø KH :
Ø Klien
menyatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 3-4.
Ø Klien
tampak rileks, ekspresi wajah tidak tegang, klien bisa tidur nyaman.
Ø Tanda-tanda
vital dalam batas normal:
Ø Suhu
36-37 °C, N 60-100 x/menit, R 16-24 x/menit, TD 120/80 mmHg.
Intervensi
Ø Tentukan
adanya lokasi dan sifat serta skala nyeri.
Ø Inspeksi
perbaikan perineum, dan episiotomi.
Ø Perhatikan
adanya tanda REEDA.
Ø Ajarkan
klien teknik relaksasi dan distraksi (teknik napas panjang dan dalam, mengalihkan
perhatian).
Ø Monitor
tanda-tanda vital.
2.
Gangguan Integritas Jaringan b.d. Episiotomi,
Laserasi
Tujuan:
Ø Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, integritas jaringan
meningkat.
Ø Kriteria
Hasil :
Ø Luka
episiotomi menunjukkan tanda penyembuhan sesuai proses (tahap-tahap penyembuhan
luka)
Ø Tidak
ditemukan tanda-tanda infeksi / tanda REEDA (-)
Ø Nyeri
dapat ditoleransi.
Intervensi
Ø Monitor
episiotomi akan kemerahan, edema, memar, hematoma, keutuhan (sambungan dan
pendarahan).
Ø Berikan
kompres es, untuk menurunkan edema.
Ø Berikan
penghangat (rendam pantat) 3-4 x/hari, setelah 24 jam untuk meningkatkan
vaskularisasi.
Ø Lakukan
perawatan episiotomi setiap hari.
Ø Anjurkan
klien untuk menjaga kebersihan dan terutama daerah genetalia.
3.
Resiko tinggi infeksi b.d gangguan integritas
kulit
Tujuan: Tidak terjadi
infeksi.
Kriteria Hasil:
Ø Luka
bebas dari infeksi
Ø Tidak
timbul tanda-tanda infeksi
Ø Tanda-tanda
vital dalam batas normal
Intervensi:
Ø Kaji
riwayat prenatal dan intranatal
Ø Kaji
tanda-tanda vital
Ø Kaji
lokasi dan kontraktilitas uterus
Ø Catat
jumlah, warna, bau, dan konsistensi lochea
Ø Inspeksi
sisi perbaikan episiotomi
Ø Monitor
input dan output cairan
Ø Monitor
tanda-tanda vital
IV.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Ø Darah
lengkap
Hb,
Ht, Leukosit, trombosit.
Ø Urine
lengkap
Posting Komentar